话说风湿免疫：在已知与未知之间

　　欧洲的多中心研究表明，髓过氧化物酶(MPO)-ANCA阳性AAV患者中进展为终末期肾病者多于蛋白酶3(PR3)-ANCA阳性者;在病理类型上，MPO-ANCA阳性者中为局灶型者比PR3-ANCA阳性者少，硬化型者则更多。这提示，ANCA靶抗原不同则其肾脏病理类型不同，最终的肾脏病变结局也有差异。

　　欧洲血管炎研究组报告了硫唑嘌呤和环磷酰胺在AAV维持缓解中的作用，结果显示，硫唑嘌呤组患者的复发率高于环磷酰胺组，但未达到统计学差异;在该研究中，总计高达43.8%的复发率和高达24.3%的肾脏复发率提示，尚须更多研究才能得出科学结论。

　　英国学者报告了长期利妥昔单抗1g、每6月一次、共2年对AAV维持缓解的效果，结果为，在该共纳入69例的研究中，7例复发，余患者均维持缓解;复发的危险因素包括PR3-ANCA阳性、上次利妥昔单抗治疗后12个月内B细胞数恢复正常及ANCA由阴性变为阳性。

　　自从中国学者报告了补体在AAV中的重要性后，对于AAV中的补体研究成为热点。美国的研究报告了拮抗补体途径可能对治疗AAV 。研究者发现，抗MPO抗体可诱发小鼠发生坏死性新月体性肾炎，可诱发野生型C5a受体基因敲除并人C5a受体基因敲入小鼠出现坏死性新月体性肾炎;一种小分子化合物CCX168是C5a受体拮抗剂，可以缓解MPO-ANCA诱发的肾损害。这提示，该治疗策略有可能用于人的MPO-ANCA介导的AAV，但尚有待于随机对照研究(RCT)的证实。

　　既往的研究表明，利妥昔单抗治疗AAV不劣于环磷酰胺。2014年，美国的多中心研究比较了利妥昔单抗和环磷酰胺对AAV肾脏损害疗效的差异，结果显示，两组间患者的完全缓解率、复发率、安全性数据均无显著的统计学差异。

　　2014年，英国风湿病学会(BSR)和英国风湿病卫生专业人员协会(BHPR)联合发布了ANCA相关性血管炎的治疗指南，其中的亮点如下：①在诱导缓解中，除了首选的环磷酰胺外，基于循证医学的证据，可把利妥昔单抗作为一个很重要的诱导缓解治疗选择;基于安全性考虑，环磷酰胺的治疗时间大于等于3月，但小于6月;诱导缓解的替代药物是甲氨蝶呤或吗替麦考酚酸酯。

　　②维持治疗的推荐是硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，吗替麦考酚酸酯或来氟米特是替代选择;PR3-ANCA持续阳性者的免疫抑制治疗应维持至5年;利妥昔单抗1g、每4～6个月一次、连续2年可作为维持缓解治疗方案。③复发患者的治疗选择为环磷酰胺或利妥昔单抗，或加用静脉甲泼尼龙或血浆置换。④对于难治性病例，尤其是环磷酰胺耐药且未用过利妥昔单抗者，利妥昔单抗是第一选择。

　　该指南对于血管炎的临床治疗有较大的参考价值，可惜我国的血管炎临床试验较少，暂时无法提出有循证医学证据支持的中国AAV治疗指南。

　　肉芽肿性多动脉炎美国克利夫兰的研究者进行了一项静脉阿巴西普(abatacept)治疗非重型肉芽肿性多动脉炎(GPA)的开放试验，结果表明，在平均1.9个月时，80%的患者达到疾病缓解[韦格纳肉芽肿伯明翰血管炎活动评分(BVAS/WG)=0]，73%的患者可以完全停用激素。这提示，该药物可能是一种 的GPA治疗选择，但必须考虑的是，本试验中允许同时使用激素和免疫抑制剂，因而需要RCT研究来证实其疗效;此外，其中7例患者出现了感染，不良反应并非罕见。

　　冷球蛋白血症性血管炎法国的CryVas注册研究探讨了非感染性冷球蛋白血症性血管炎的复发因素，其结果表明，与早期复发相关的基线因素为紫癜[风险比(HR)=3.35，95%CI1.02～10.97;P=0.046]、皮肤坏死[HR=4.46，95%CI1.58～12.57;P=0.005]和关节累及[HR=2.20，95%CI1.00～4.78;P=0.048]。在随访中，唯一与早期复发负相关的因素是达到完全免疫学缓解[HR=0.07，95%CI0.01～0.51;P=0.009]。

　　大血管炎 有学者经荟萃分析方法研究了抗血小板/抗凝治疗对巨细胞动脉炎的缺血性并发症的作用，结果为，诊断巨细胞动脉炎之前使用抗血小板/抗凝治疗对严重缺血性并发症的发生无保护性作用[比值比(OR)=0.661，95%可信区间(CI)0.287～1.520;P=0.33];然而，这种治疗可以预防巨细胞动脉炎被诊断后发生严重缺血性并发症(OR=0.318，95%CI0.101～0.996;P=0.049)，此外，同时使用糖皮质激素治疗并不增加巨细胞动脉炎患者出血风险(OR=0.658，95%CI0.089～4.856;P=0.682)。